מוקד סיוע לקבלת טופס 17 - שאלות ותשובות נפוצות

מהו טופס 17?

טופס 17 הוא טופס התחייבות לתשלום אשר ניתן על ידי קופות החולים השונות (המבטח הרפואי) ללקוחותיהן עבור טיפולים, בדיקות וניתוחים הכלולים בסל הבריאות ומבוצעים במוסדות חיצוניים לקופת החולים. טופס זה הוא תנאי מוקדם למימון טיפול רפואי על ידי קופת החולים. ללא הטופס, המטופל יידרש לשלם את מלוא סכום השירות שקיבל. מכיוון שכל אדם במדינת ישראל משויך לקופת חולים על פי חוק, הרי שסירוב למתן טופס 17 על ידי קופת החולים עשוי להיות בלתי חוקי.

יש לי תור לשירות רפואי/טיפול במרכז הרפואי הלל יפה, אך קופת החולים שלי אינה מוכנה לספק לי טופס 17. מה עלי לעשות?

יש לבחון אם הסירוב של הקופה מוצדק על פי דין. מוקד ההסדרים יבחן נושא זה לאחר שהמטופל.ת יספקו את כל המסמכים הנדרשים, וככל הניתן, יסייע בקבלת ההפניה מול קופת החולים.

שימו לב! ישנם מספר תחומים רפואיים שבהם ניתן לקבל טיפול רפואי במרכז הרפואי הלל יפה ללא קשר למקום המגורים של המטופל: אונקולוגיה, מיון, לידות, ניתוחים גינקולוגיים, אשפוז פסיכיאטרי.

אילו טפסים עליי לשלוח למוקד לשם בחינת הבקשה לקבלת טיפול במרכז הרפואי הלל יפה?

• מסמכים רפואיים – סיכום רפואי ובו הפניה לקבלת הטיפול, הפניה לטיפול במרכז הרפואי הלל יפה וסיכום רפואי מהלל יפה (ככל שישנם).
• מכתב הסירוב של קופת החולים.
• טופס ייפוי כוח חתום. במידה שהפונה הוא אפוטרופוס או מיופה כוח יש לצרף כתב מינוי/מסמכים מתאימים.
• כתב ויתור על סודיות רפואית.

את הטפסים יש לשלוח למוקד שלנו בדוא"ל: [email protected]  

האם אפשר לבקש טופס 17 לבית חולים שאינו בהסדר הבחירה?

מבוטח יכול לבקש טופס 17 מקופת החולים גם עבור מרכז רפואי שאינו בהסדר הבחירה, על בסיס רפואי, מאחת הסיבות להלן:

• זמינות התורים במרכז הרפואי המבוקש גבוהה יותר מבמרכז הרפואי שמציעה הקופה, בהתאמה לדחיפות הרפואית.
• רצף טיפולי – במקרה שהמבוטח כבר מטופל במרכז הרפואי שבמימון הקופה (למשל, כשהמבוטח טופל במרכז הרפואי לפני הרפורמה).
• מבוטח המטופל בהלל יפה בשל מצבו הרפואי.
• הטיפול במרכז הרפואי הלל יפה מתאים יותר למצבו מאשר קבלת הטיפול במתקני הקופה או במרכז רפואי אחר.
• במצב רפואי המחייב קירבה גיאוגרפית למרכז הרפואי הלל יפה.