רפואת רצפת האגן – מה חדש?

מאת: ד"ר בני פיינר, אחראי שירות האורוגינקולוגיה וניתוחי רצפת האגן וגינקולוג בכיר במחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי "הלל יפה"

בעיות בתפקוד רצפת האגן הן סיבה שכיחה לפגיעה באיכות חייהן של נשים רבות בכל קבוצות הגיל. הבעיות השכיחות בתחום זה כוללות צניחת אברי האגן, אי-נקיטת שתן (דליפת שתן) במאמץ (תוך כדי עיטוש, שיעול, צחוק, הרמת משאות וכו'), מתוך דחיפות (כאשר לא מספיקים להגיע לשירותים) או בשילוב של השניים, תסמונת השלפוחית הרגיזה, בעיות בריקון שלפוחית השתן, כאב כרוני באגן ובשלפוחית, אי-נקיטת צואה וגזים ועוד.

בחלק גדול מהבעיות הטיפול הראשוני כולל שינויים התנהגותיים, התאמת הדיאטה, פיזיותרפיה, וטיפול תרופתי. במצבים הקשים יותר, או בכישלון הטיפול השמרני, עומדות לרשותו של הרופא שיטות טיפוליות פולשניות יותר. הסקירה שלפניכם תעסוק בחידושים בטיפול בליקויי רצפת האגן.

צניחת אברי האגן

בתחום הניתוחים לתיקון צניחת אברי האגן ניכרות מספר מגמות:
מגמה אחת היא השימוש הגובר בשתלים, שמטרתם להחליף את הרקמה הטבעית הפגומה אשר כשלה במשימתה לתמוך באברי האגן (שלפוחית השתן, הרחם ו/או הרקטום). השתלים, אשר תוכננו במיוחד לניתוחים אלה, עשויים מרשת סינתטית המושתלת מתחת לעור ומקובעת למקומה ע"י זרועות עיגון שמועברות דרך הרקמות שבצידי האגן. עבודות מחקר שנעשו בעולם הוכיחו את יתרון השתלים מבחינת הפחתת שיעורי הישנות הצניחה, בעיקר כשמדובר בצניחת דופן הנרתיק הקדמי ("צניחת שלפוחית"). בתקופה האחרונה אנו עדים לשורה של פיתוחים בתחום זה, שעיקרם ביצוע הניתוח ומיקום הרשת דרך חתך אחד בלבד בנרתיק, בלא הזדקקות לזרועות הקיבוע, אשר הצריכו העברת מכשירים מיוחדים דרך חתכים נוספים בצידי האגן. כמו כן, הרשת עצמה משתנה והופכת גמישה ורכה יותר בהשוואה לרשתות שהיו בשימוש לפני מספר שנים. פיתוחים אלה מפשטים את מהלך הניתוח ונועדו, בית היתר, למזער סיבוכים כגון כאב כרוני ואי-נוחות בקיום יחסי מין, אשר נצפו באחוז מסוים מהמטופלות שעברו ניתוח תוך שימוש ברשתות מהדור הקודם.

מגמה נוספת התופסת תאוצה עולמית הינה ניתוחי צניחה בגישה לפרוסקופית (דרך פתחים זעירים בדופן הבטן), אשר משיגים תוצאות מצוינות (הן אנטומיות והן סובייקטיביות לפי שאלוני איכות חיים ושביעות רצון שממלאות הנשים), בדומה לניתוחים שבעבר היו מבוצעים דרך חתך גדול בדופן הבטן. יתרון הגישה הלפרוסקופית בכך שהיא חוסכת את "המחיר" הגבוה הכרוך בפתיחת בטן, כלומר, מאפשרת הפחתה ניכרת במשך האשפוז וברמת הכאב לאחר הניתוח ומניעת סיבוכים שהיו נובעים מעצם החתך בבטן (זיהום בצלקת וכו'), כמו גם תוצאות קוסמטיות משופרות.

אי נקיטת שתן

בדומה למגמות בניתוחי הצניחה, גם הניתוחים כנגד אי-נקיטת שתן (דליפת שתן) במאמץ הולכים והופכים "זעיר פולשניים". עד תחילת שנות התשעים הניתוח הנבחר למטרה זו (הניתוח ע"ש ברץ') הצריך פתיחת בטן והיה מבוסס על הרמת אזור צוואר השלפוחית ע"י תפרים. בהמשך פותחה הגרסה הלפרוסקופית, אשר יושמה ועדיין מיושמת במספר מרכזים בעולם. ואילו מאמצע שנות ה-90 הטכניקה השלטת מבוססת על השתלת סרט סינתטי מתחת לצינור השופכה (הצינור אשר מפנה את השתן מהשלפוחית אל מחוץ לגוף), במטרה לתמוך בו ולא לאפשר מעבר שתן דרכו במצבים כגון שיעול, עיטוש, צחוק והרמת משא כבד, המאופיינים בעליית הלחץ התוך-בטני.

טכניקה זו מהירה יותר לביצוע בהשוואה לניתוח הבטני, ומבוצעת דרך פתחים קטנים, האחד בנרתיק ושניים נוספים בשיפולי הבטן (בשיטה המקורית) או בירך (בדור השני, שבו הסרט מופנה מהנרתיק לכיוון צידי האגן ולא לכיוון הבטן התחתונה, במטרה למזער את הסיכוי לפגיעה בשלפוחית השתן). אחוזי הריפוי המושגים בניתוחי הסרט טובים מאוד ודומים לאלה של הניתוח הבטני ושיעור הסיבוכים נמוך. הדור החדש ביותר של ניתוחים אלה, אשר נמצא כבר בשימוש, מבוסס על סרט סינתטי קצר יותר, המושתל דרך חתך יחיד באורך כ-1.5 ס"מ בלבד בדופן הנרתיק, וניתן אף לערוך את הניתוח בהרדמה מקומית. עבודות מחקר רבות-משתתפים במרכזים גדולים בעולם בודקות בימים אלה את מידת היעילות של הסרטים הזעירים לאורך זמן.

לנשים הסובלות מדליפת שתן במאמץ, אך אינן מעוניינות או שאינן כשירות מבחינת מצבן הרפואי לעבור ניתוח, קיימת אפשרות נוספת והיא הזרקת חומרים מיוחדים לרקמה שסביב צינור השופכה, במטרה להצר את החלל ולהקשות על מעבר השתן דרכו וכך, בעקיפין, לשפר את השליטה במתן השתן.

שלפוחית רגיזה

קיימות בשורות גם לנשים בעלות "שלפוחית רגיזה" (מתבטאת בתכיפות גבוהה של מתן שתן ביום, יקיצות מרובות בלילה עקב הצורך לתת שתן ודחיפות עזה ופתאומית להתרוקן, עם או ללא איבוד שתן מתוך דחיפות). במצבים עיקשים אשר אינם מגיבים לטיפול התרופתי המקובל או כאשר, מסיבה רפואית לא ניתן ליטול את התרופות, קיימת אפשרות להזריק בוטוקס (רעלן הבוטולינום) לדופן שלפוחית השתן ובכך להפחית את תדירות ההתכווצויות הבלתי רצוניות של השריר המצוי בדופן כיס השתן ועוצמתן. התכווצויות אלו הן הגורמות לתחושת התכיפות והדחיפות במתן השתן, כמו גם ליקיצות הליליות. יעילותו של הטיפול גבוהה, אך לעתים יש צורך לחזור על ההזרקה כעבור 6-12 חודשים.

דרך נוספת להתמודד עם תסמונת השלפוחית הרגיזה היא ע"י השתלת קוצב סוגרים בגב התחתון, מעל העכוז. באמצעות אלקטרודה זעירה המוחדרת מתחת לעור באזור עצם הזנב מועברים פולסים חשמליים אשר ניתן לשלוט בעצמתם ובתדירותם באמצעות שלט רחוק הנמצא בידי המטופלת ולהשיג שיפור ניכר באופן התפקוד של שלפוחית השתן. טיפול זה כרוך בעלות גבוהה ובימים אלה נעשה מאמץ לכלול אותו בסל השירותים של משרד הבריאות.

שיטה נוספת מאפשרת להשיג הטבה בתפקוד השלפוחית באמצעות גירוי חשמלי של עצב העובר בסמוך לקרסול ("עצב הטיביה") באמצעות מחט דקה (בדומה למחט המשמשת לדיקור סיני) המחוברת למחולל פולסים חשמליים. הטיפולים בני 30 הדקות מבוצעים במרפאה ויש לחזור על הטיפול פעם בשבוע במשך 6-8 שבועות, ולאחר מכן לעתים נדירות יותר, בהתאם לצורך.

לסיכום, דרכי הטיפול בבעיות הקשורות לרצפת האגן הולכות ומתפתחות, תוך יישום טכנולוגיות מתקדמות. עם זאת, כמו בכל תחום ברפואה, על מנת להשיג תוצאה מיטבית יש להתאים את סוג הטיפול למטופלת הספציפית, לאופי הבעיה שהיא מציגה ולחומרתה.