"האם הגודל כן קובע?" ההשלכות של הריון עם עובר קטן

למרות שגורמים רבים משפיעים על פוטנציאל הגדילה של הילוד, המנגנון שלפיו נקבע קצב הגדילה שלו אינו ברור בהכרח גם בימינו – גם אם ידוע כי לגורמים גנטיים, סביבתיים, תזונתיים והורמונאליים יש תפקיד חשוב.

בעבר, עוברים שמשקלם נמצא נמוך הוגדרו כסובלים מ"פיגור בגדילה התוך רחמית", אולם מכיוון שאין כל קשר בין משקל נמוך לפיגור (שכלי) הוחלף השם, בצדק, ל"עיכוב בגדילה התוך רחמית", כאשר בין 3% ל- %10 מכלל הילודים יוגדרו כסובלים מעיכוב שכזה, כתלות בהגדרה.

בבואנו לדון בשאלת טבעו של גודל העובר הצומח בבטן האישה, הרי שמן הראוי לזכור כי במהלך שלושה מיליון השנים האחרונות חלו שני שינויים משמעותיים בגוף האדם. הראשון הוא הסתגלותנו למעבר מהליכה על ארבע רגליים להליכה על שתיים. חלק ניכר מהסתגלות זו כלל את התאמת האגן הגרמי. השינוי השני הוא גדילת משקל מוחנו מכ- 700 סמ"ק לקרוב ל-1,800 סמ"ק (לעומת מוחם של שימפנזים שגדל רק בכ-400 סמ"ק בתקופה זו). אי לכך, ומכיוון שראש העובר חייב לעבור בתעלת הלידה, מהווים שני שינויים אלה קונפליקט משמעותי בין הצורך ללכת זקוף – הדורש אגן צר – לצורך לחשוב, הדורש מוח גדול ולכן ראש גדול.

הגוף האנושי (בסיוע האבולוציה) מתמודד עם קונפליקט זה במספר דרכים. האחת היא קיצור משך ההיריון. לו נולד עובר האדם באותה רמה תפקודית של שימפנזים היה ההיריון צריך להימשך 17 חודשים ולא תשעה.

הדרך השנייה היא עצירת גדילת הילוד לקראת הלידה (מסביבות שבוע 38), מנגנון שאינו קיים במינים אחרים של בעלי חיים.

גדילת הילוד ברחם אימו מחולקת לשלושה שלבים שונים:
בתחילת ההיריון קיים ייצור מסיבי של תאים ("היפרפלזיה") המתמיינים להיות אברי גופו של העובר המתפתח. לאחר 16 שבועות מתחילה התקופה השנייה, המאופיינת בייצור תאים, בצוותא עם גדילת אלו הקיימים כבר. משבוע 32 להריון מתרחשת בעיקר גדילת התאים הקיימים ("היפרטרופיה") וייצור תאים חדשים קטן. בתקופה זו מתהווים רוב מחסני השומן והגליקוגן של הילוד.  

בהתאם לשלבים אלה, גדל גופו של הילוד בקצב של כ- 5 גרם ליום בתחילת ההיריון, בכ- 15 עד 20 גרם ליום סביב שבוע 24 להריון ובכ-30 עד 35 גרם ליום סביב שבוע 32 להריון. 

משקל עובר קטן והסיכוי לסיבוכי היריון וצמיחה תקינה
בשנת 1963 פורסמו לראשונה משקלי לידה המוגדרים תקינים של עוברים בשבועות ההיריון השונים. עוברים שמשקלם בשבוע היריון נתון נמוך מהאחוזון ה-10 (כלומר, 90% מהעוברים יהיו גדולים מהם), הוגדרו באופן מסורתי כסובלים מ "עיכוב בגדילה התוך רחמית" ונמצאו כסובלים משיעור גבוה מהרגיל של סיבוכי היריון. 

מאז חלו שינויים בהגדרה, וחשוב מכך – נמצא כי לא כל העוברים שצמיחתם נמצאת באחוזונים הנמוכים סובלים מעיכוב פתולוגי בגדילה, אלא חלקם פשוט קטן בשל גורמים קונסטיטוציונליים. מחקר חשוב שהתפרסם כבר בשנת 1992 מצא כי כ-40%-20% מהילודים שהוגדרו כסובלים מצמיחה מעוכבת, יימצאו למעשה כבעלי צמיחה תקינה לחלוטין אם יוכנסו לחישוב מספר נתונים כגון מוצא האם, גובהה, משקלה ואפילו אזור המגורים שלה, שכן משקל לידה של ילודים משתנה לפי גובה אזור המגורים מעל פני הים.

לפיכך, לצורך ההגדרה, קיימת חשיבות עליונה לשימוש בעקומות המשוות משקלי לידה של ילודים בעלי מוצא דומה, וגם בישראל קיימות עקומות גדילה תקינה המבוססות על אוכלוסייה ישראלית.

מחקר נוסף מצא כי בתוך קבוצת העוברים הקטנים, אלה שסבלו מסיבוכי היריון היו בעיקר הקטנים מאוד (מתחת לאחוזון ה- 3), ולפיכך נטען כי ההגדרה צריכה להשתנות בהתאם.   

ומה לגבי עוברים באחוזון תקין, שהחלו את גדילתם על אחוזון גבוה ומאוחר יותר נמדדים בבדיקת אולטרה-סאונד באחוזון נמוך יותר (למרות שעדיין תקין)? ובכן, בשנים האחרונות ניתנת תשומת לב רבה לעוברים כאלה ומחקרים מראים כי גם עוברים כאלה, שאינם נמצאים באחוזון שהוא קטן יחסית, אך גם אינם מנצלים את מלוא פוטנציאל הגדילה, הם בעלי סיכון גבוה יותר לסיבוכים בלידה.

הביטוי של עובר קטן בתהליך הגדילה לאחר הלידה
כאמור, עיכוב משמעותי ביותר בגדילה התוך רחמית יהיה קשור לסיבוכי לידה, ולעתים גם לתפתחות נוירולוגית תת-אופטימלית. התחלואה נמצאה מוגברת יותר בילודים שנולדו טרם המועד. 

גדילה לאחר הלידה תלויה בדרך כלל בגורם העומד מאחורי העיכוב בגדילה וכן בסביבה לאחר הלידה; ילודים עם עיכוב בגדילה הנובע ממחלות זיהומיות, כרומוזומליות ועוד, יישארו בדרך כלל קטנים גם אחרי הלידה. אולם עוברים שנולדו קטנים עקב בעיה שלייתית, ידביקו, לרוב, את קצב הגדילה ויממשו את פוטנציאל הגדילה שלהם, כתלות כמובן בסביבת גדילה אופטימאלית. דהיינו – עובר הנחשב קטן במהלך ההיריון, אין זה בהכרח מעיד על כך שתהליך הגדילה יהיה משובש, אלא אם כן הופיעה תחלואה זיהומית או בהינתן מרכיב כרומזומאלי שמראש מעיד על בעייתיות בהיריון.

מהי הגישה הטיפולית כאשר יש חשד לעובר קטן במהלך ההיריון?
במקרה של חשד לעיכוב בגדילה התוך רחמית יבצע הצוות הרפואי מאמץ לאמת את האבחנה על ידי בדיקת אולטרה-סאונד. משזו אומתה, יישללו גורמים נדירים אך משמעותיים כגון קיומם של מומים עובריים (מאותרים בסקירת מערכות), הפרעות כרומוזומליות (הנחשדות או נשללות מוקדם בהריון בביצוע שקיפות עורפית ומספר בדיקות דם נלוות), זיהומים עובריים (היכולים להיות מאותרים בבדיקת דם אימהית), מחלה אימהית ועוד.

ברוב המקרים, כאשר סיבות אלה נשללות, נחשדת רמה מסוימת של "אי ספיקה שלייתית". מצב כזה ילווה במקרים קיצוניים במיעוט מי שפיר, ירידה בתנועתיות העובר ושינויים בדופק העובר.  

מטרת הטיפול, מעבר לאיתור הגורמים לעיכוב בגדילה התוך רחמית, היא לאתר את אותו הרגע שבו הופכת הסביבה התוך רחמית מתומכת ומזינה למסוכנת לעובר ודורשת יילוד מיידי. כדי לאתר את המקרים הדורשים יילוד בנקודת הזמן המדויקת, עוד בטרם יימצאו שינויים המראים על מצוקה עוברית, נעשה כיום שימוש במדידת זרימות דם בכלי הדם השלייתיים והעובריים – שימוש בטכניקת דופלר. טכנולוגיה זו עומדת כיום בבסיס הערכת מצבו של העובר ברחם באותם עוברים החשודים כ"מעוכבי גדילה" ומשמשת גם במחלות עובריות אחרות כמו אנמיה עוברית, מומי לב ועוד.    

צוותי יחידות האולטרה-סאונד ידגמו את זרימת הדם מאחד או יותר כלי דם שלייתיים/עובריים. בדרך כלל תבוצע מדידת זרימת דם בעורק הטבורי (המחבר בין העובר לשליה), עורק המוח (Middle Cerebral Artery) ווריד עוברי. הידרדרות הזרימה בכלי דם אלה היא הדרגתית במקרים רבים, ומרמזת בהדרגה על סביבה תוך רחמית ההופכת להיות עוינת – ולכן על הצורך ביילוד. 

לסיכום, צריך לזכור שרוב העוברים המופנים להערכה בשל חשד לעיכוב בגדילה התוך רחמית, לא יימצאו קטנים משמעותית כאשר יושוו לעוברים מאותו מין ומוצא ובהתחשב בנתוני האם. באותם אלה שיימצאו קטנים משמעותית יבוצע עיבוד כדי לאתר את הגורם או הגורמים העומדים מאחורי העיכוב בגדילה.

שימוש בבדיקות אולטרה-סאונד דופלר יכול לסייע באיתור אותם העוברים הדורשים יילוד, ולהביא להורדה משמעותית של הסיכון לפגיעה תוך רחמית.

לפורום מיילדות»